日期：2021-12-29 来源：全国名老中医陈学忠传承工作室 作者：全国名老中医陈学忠传承工作室 阅读：868次
张宏嘉1 陈学忠2
1、作者简介：张宏嘉，女，全国名老中医陈学忠传承工作室传承班学员，四川成都610031，E-mail:1837406162@qq.com
2、通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医院，指导老师。E-mail: sccd865@sina.com
摘要：鸡鸣散由槟榔、陈皮、木瓜、吴茱萸、紫苏叶、桔梗、生姜组成，具有行气降浊、化湿通络的功效。肾着汤，又名甘姜苓术汤，出自《金匮要略》。
关键词：寒湿痹症 阳虚寒凝 鸡鸣散、肾着汤 陈学忠
医案：
患者王X，男，47岁，2021年11月29日初诊。
现病史：患者自诉3年前无明显诱因出现足冷、腰冷，近半年来病情加重，现足、腰部冷痛麻木像在腰上放了一块冰，屁股冷，跟坐在寒冰上一样，冷气往身体里面钻，自觉解小便的时候尾椎处有水珠，大便溏，无口干口苦，口臭，发热，黑朦，恶心呕吐等症状，纳眠可，小便可。舌体胖大有齿印，舌质淡红，苔白，脉沉细。患者诉出现这种问题以后到处看医生，近几年来中医就没有断过，曾经有医生给他开白附片吃单次量达到60克，仍然没有改善，到处求访名医，今日慕名于陈老师处就诊。
诊断：中医诊断：寒湿痹
证型：阳虚寒凝
治法：温阳化湿，通络散寒
方药：肾着汤合鸡鸣散加减
干姜30g 桂枝30g 木瓜30g 吴茱萸30g
紫苏叶10g 陈皮15g 桔梗15g 防己30g
炒白术30g 茯苓30g 炙甘草15g 槟榔15g
共5剂，每日1剂，每日3次，水煎服
二诊：2021年12月06日，患者诉服前药后腰冷、足冷、屁股虽然还是冷，但是比之前明显缓解，尾椎处有水珠的感觉减轻，舌体胖大有浅齿印，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。考虑患者症状明显好转，寒湿渐散，但仍有不足，陈老为加强温阳通络的功效在原方的基础上加干姜的剂量为50g、桂枝60g、细辛15g、槟榔30g，余药同前，效不更方，具体处方如下：
干姜50g 桂枝60g 木瓜30g 吴茱萸30g
紫苏叶10g 陈皮15g 桔梗15g 防己30g
炒白术30g 茯苓30g 细辛15g 槟榔30g
炙甘草15g
共5剂，每日1剂，每日3次，水煎服
三诊：2021年12月13日，患者诉现腰冷、足冷基本消失，麻木感减轻，尾椎处有水珠感消失，大便成形，舌体略胖，浅齿印，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。效不更方，续服前方5剂。
讨论：本病案中患者为中年男性，病程较长，或因外感、或因内伤而致足、腰部冷痛麻木，屁股冷，大便溏，结合舌苔脉象辨证为寒湿痹，脾肾阳虚，寒湿凝结“腰痛”是由于腰部受损，气血运行失调，脉络绌急，或腰府失养所引起的以腰痛为主要症状的病证，是中医学的一个常见病、多发病。病机主要是阳气亏虚，寒湿凝结。寒湿阻于下，两足受之，则重痛无力，寒湿滞于经络，气血不得宣畅，则麻木冷痛。正如《医编》所诉: “寒湿在上，则头重，胸闷呕吐，在中则腹泻痞瘪，在下则胫足肿胀，在外则身肿重，骨节痛。”
“肾着汤”即“甘草干姜茯苓白术汤”，出自张仲景《金匮要略· 五脏风寒积聚病》篇：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘草干姜茯苓白术汤主之。。”
甘草干姜茯苓白术汤方：甘草、白术各二两，干姜、茯苓各四两。。”该方有温肾散寒、健脾除湿之功，主要通过补士制水、温化寒湿而治疗肾着病。肾着是肾为寒湿所伤，症状偏重在腰。肾着汤方中诸药实际上是主治太阴中焦寒湿的，肾属于少阴，腰为肾之外府，“着”就是中焦的寒湿下着于肾，肾受寒湿之邪，就会出现腰及腰以下冷痛为主的病证，此方为治疗湿伤腰痛所立。
《证治准绳》中的鸡鸣散方，来源于南宋医家朱佐所著的《朱氏集验方》，由槟榔、陈皮、木瓜、吴茱萸、紫苏叶、桔梗、生姜组成，具有行气降浊、化湿通络的功效。临床主要治疗湿肿脚气，症见足肿胫重无力，麻木冷痛，恶寒发热或挛急上冲，甚至胸闷泛恶; 亦可用于风湿流注，脚肿痛不可忍或筋脉肿大者。
本方以槟榔沉重性坠为君，行气驱湿，质重引邪下达。辅以陈皮芳香理气燥湿，消滞开化，佐以紫苏叶辛香宣散，桔梗开上、宣畅三焦。数药皆以气胜，气胜则行速，气化则湿亦化，取其“着者行之”之义。更用木瓜下行收湿、舒筋通络。干姜代生姜，吴茱英温散寒邪。加桂枝、防风温阳解表除湿。诸药相合，祛湿以化浊，通络以除滞，行气以解郁，全方合力共奏开上、导下、疏中、温宣、降浊、解表之功。
夫人之虚，不外属于气，即属于血，五脏六腑，莫能外焉，而独主脾、肾者，水为万物之元，土为万物之母，二脏安和，一身皆治，百疾不生。
陈老使用经方重用干姜50g，桂枝50g，培中土以制水，温阳而通络，其用量之大，效如桴鼓。让困扰患者沉疴得以明显改善。二诊时考虑患者症状明显改善，果断加大桂枝剂量为60g、干姜50g，陈老用药之精简，在精准辩证基础上的理论自信，让我等学生非常佩服，陈老认为治病需从本源出发，追本溯源，防止以药释证，遵从经典，辨证是关键。
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